Escucha este artículo
El dolor es tramposo. Es difícil de medir, tortuoso de tratar y sobre todo terrible de vivir. Más de 61 millones de personas padecen anualmente un sufrimiento grave relacionado con la salud, la mayoría debido al cáncer y al VIH. Es decir, viven (y mueren) con un dolor asociado a una condición médica y que podría ser tratado, según datos recogidos en 2018 por una comisión de la revista médica británica The Lancet. El 80% de estas personas vive en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso a la morfina y otros opioides para aliviar su dolor es limitado. Según el mismo estudio, el 10% de los países más ricos del mundo posee el 90% de la morfina que se distribuye globalmente.
Incluso en países ricos, la distribución de los medicamentos para el dolor es desigual. Pacientes afroamericanos o latinos en Estados Unidos reciben, de manera sistemática, menos opioides que pacientes blancos. Y es más inquietante uno de los motivos que hay detrás: la creencia de que las personas racializadas tienen más tolerancia al dolor. Una encuesta de 2016 reveló que más de la mitad de los estudiantes blancos de medicina de Estados Unidos tenía al menos una percepción falsa de que las personas negras tienen menos sensibilidad, como que su piel “es más gruesa”. El dolor, por tanto, duele menos según quién seas, dónde vivas y, sobre todo, según el acceso que tengas a los medicamentos para tratarlo.
Un dolor sin paliativos
La morfina es uno de los principales fármacos para aliviar el dolor y es considerado esencial por la Organización Mundial de la Salud, junto con sus derivados como la codeína, además de los opioides sintéticos, como el fentanilo o la metadona. Esto significa que estos medicamentos deberían estar disponibles en todos los sistemas de salud en todo momento. Pero la realidad está lejos de este estándar.
Según un informe de la OMS, el 80% de toda la morfina disponible en el mundo se distribuyó en 2021 a Estados Unidos, Canadá y Europa. Y no sólo sucede con la morfina: más del 95% de todo los opioides, incluyendo los sintéticos, se distribuyeron en países de ingresos altos, mientras que sólo el 0,03% llegó a los de ingresos bajos. Cuando lo miramos en dosis de morfina diarias por millón de personas, el consumo medio de países ricos es de 125,9, frente a apenas dos en los países más pobres.
La cita más lapidaria del informe es que “no se observó correlación entre los niveles de consumo de opioides y la necesidad médica […]. Aunque las necesidades de algunos países de ingresos bajos son comparables a los de países ricos, los primeros registraron unos niveles de consumo mucho más bajos”. Por ejemplo, la cantidad de opioides distribuidos en Haití para pacientes en cuidados paliativos es de cinco miligramos por persona, mientras que en Canadá es de 68.000.
La fuente de la desigualdad
La morfina para uso farmacológico se extrae del opio de la flor de amapola o adormidera. Los principales países que la cultivan son Turquía, Australia, Francia y China, en este orden, según datos de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes. Turquía, de hecho, concentra el 70% de la producción total, y España está en el quinto lugar, pero a una distancia significativa de China. Esto resultó en 235.000 kilos de morfina para uso farmacológico en 2021. Pero los problemas empiezan con la distribución.
Hay diez compañías internacionales que venden en torno al 80% de los productos de morfina. No es un mercado especialmente concentrado —por ejemplo, sólo tres farmacéuticas producen el 96% de la insulina en todo el mundo—, pero sí está en manos de empresas de países de ingresos altos. Cuatro de estas compañías son europeas, dos son estadounidenses, dos son chinas y una es israelí.
La morfina no es cara: el precio medio de una tableta suele ser inferior a un dólar. Sin embargo, a veces es más caro comprar morfina en países de ingresos bajos. Por ejemplo, una inyección cuesta 0,31 dólares en el Reino Unido y 1,14 en Omán, casi cuatro veces más. Y esto pasa desde hace años: en 2015, un mes de tratamiento con cien miligramos de morfina costaba 8,26 dólares en España y 88,3 dólares en Ruanda.
Esto sucede por varios motivos: para empezar, la importación y exportación de este producto es compleja, al estar sujeta a legislaciones estrictas que buscan evitar el narcotráfico de opio y otros opioides. Esto suele dejar en desventaja a países más pequeños o con menos ingresos, los cuales tienen menos demanda y músculo financiero y, por tanto, menos capacidad de negociar precios favorables de importación.
También sucede porque el lucro para las farmacéuticas no está en la morfina genérica, sino en los medicamentos elaborados a partir del producto primario y, especialmente, en los opioides sintéticos, que son mucho más caros. A la vez, los países más pobres consumen menos sintéticos y dependen más de la morfina, por lo que su necesidad queda relegada a un segundo plano para las compañías que buscan vender fentanilo al Norte Global.
¿Dónde está el dinero?
Las consecuencias son dolorosas por todo el mundo. La mitad de los encuestados por la OMS en países de ingresos bajos encuestados denuncian que ocho de cada diez pacientes no reciben la morfina o el opioide que necesitan. Estas personas se ven abocadas a usar analgésicos de menor potencia, a arruinarse comprando el medicamento de manera particular, a buscar opioides en el mercado ilícito o, simplemente, a sufrir dolor, incluso en los momentos terminales de su vida.
Mientras esto sucede, la mirada del mercado farmacéutico ha estado puesta en la lucrativa crisis de los opioides que sigue arrasando con miles de vidas en Estados Unidos y, en menor medida, en Europa. Más de 81.000 personas fallecieron en Estados Unidos en 2022 por una sobredosis de algún opioide, lícito o ilícito, casi cuatro veces más que en 2010. Las muertes totales desde 1999 se acercan al millón.
La trampa es la siguiente: reporta muchos más beneficios vender un fuerte opioide sintético a un paciente con dolor crónico, que lo va a necesitar durante toda su vida, que vender morfina genérica a alguien en cuidados paliativos, que fallecerá pronto. Sin embargo, la recomendación médica es la contraria: este tipo de medicamentos se pueden recetar para dolores agudos puntuales, para dolores relacionados con el cáncer y otras condiciones asociadas y para dolores cerca de la muerte, pero están contraindicados para personas con dolor crónico, con mucho más potencial de adicción.
Ha sido un escándalo. En 2017, el Gobierno estadounidense declaró una emergencia de salud pública. La sociedad civil se organizó para sentar en el banquillo a varias farmacéuticas, acusándolas de inundar el mercado con sus productos de manera irresponsable. El entramado ha implicado a políticos, médicos y entidades reguladoras, con millonarios beneficios para unos y vidas devastadas por la adicción para otros. El caso más conocido es el de Purdue Pharma, de la familia Sackler, que mintió a la Administración de Alimentos y Medicamentos diciendo que su OxyContin era menos adictivo que otros opioides. Hoy en día, una millonaria compensación por parte de la farmacéutica pende de un hilo en la Corte Suprema.
El dolor: una brecha global
Encontrar una solución a esta distribución desigual de morfina y opioides es urgente. Si nada cambia, se calcula que 48 millones de personas podrían morir con un dolor grave relacionado con la salud en 2060, un aumento del 87% respecto al 2016. Más de tres cuartas partes de estas muertes se registrarían en países de ingresos bajos y medios. Pero si el problema está en el mercado farmacéutico y la cadena de distribución, la solución también.
Hace años, una iniciativa empezó a dar algo de luz en Uganda y luego se expandió a otros países africanos como Ruanda. Se trata de un proyecto público y con apoyo de donaciones que empezó a fabricar su propia morfina, trampeando así el sistema que, hasta el momento, obligaba a hospitales y farmacias a importar. El Gobierno compra el polvo de opio directamente a los productores y luego se realiza un sencillo proceso para convertirlo en una solución líquida de morfina. De nuevo, producir este fármaco no es caro.
Sin embargo, estas iniciativas son precarias. Dependen del apoyo humanitario y les falta la capacidad de inversión para hacer procesos a mayor escala. Eso les permitiría, por ejemplo, convertirse en un organismo de distribución pública de morfina a precios asequibles para toda África. Pero de momento son una muestra de cómo la distribución y la falta de capacidad de producción, músculo financiero y talento humano son fuente de desigualdades globales en salud pública. Lo mismo sucedió con las vacunas contra la covid-19, producidas en el Norte Global y donadas al Sur. También con la viruela del mono, con filas de personas esperando a ser inmunizadas en Europa y Estados Unidos, mientras los países africanos donde la enfermedad es endémica se quedaron sin vacunas disponibles. A merced de un mercado farmacéutico que nunca juega a su favor.
